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孝感市城乡居民基本医疗保险政策服务指南


时间:2017-12-22信息来源:孝南区人社局字体:[ ]视力保护色:

第一部分  参保缴费


  一、什么是城乡居民基本医疗保险?

  城乡居民基本医疗保险是由原城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和原新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度,按照管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”要求,实行一体化整合,且覆盖城乡的基本医疗保险制度,简称城乡居民医保。

  城乡居民医保实行市级统筹,分别管理。在全市范围内按照筹资标准、待遇政策、经办流程、经办管理、信息系统统一的要求,建立全市统一的城乡居民医保运行机制。

  二、哪些人可以参加我市城乡居民医保?

  孝感行政区域内除应纳入职工基本医疗保险(以下简称职工医保)范围以外的城乡居民,均可参加城乡居民医保,不受户籍限制。

  城乡居民不能同时参加职工医保和城乡居民医保,不能重复享受职工医保和城乡居民医保待遇。

  三、城乡居民参保的个人缴费是多少?

  1、城乡居民2018年参保个人缴费为180元;

  2、以后年份的个人缴费标准由市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据国家、省有关规定,结合本市经济社会发展、城乡居民收入水平、医保基金收支运行情况拟定,报市人民政府批准后公布实施。有条件的街道、乡(镇)场、村(社区)及其他社会经济组织可对辖区居民个人缴费给予扶持和资助。

  四、哪些困难居民参保个人缴费可以享受财政资助?

  1、特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人(二级以上)、严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其残疾子女、精准扶贫建档立卡贫困人员,个人缴费由政府全额资助;

  2、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人以及县(市、区)人民政府批准的其他特殊困难人员,个人缴费由市、县(市、区)财政给予适当资助。

  同一人员同时符合多种缴费资助政策时,按照就高不就低的原则予以资助,不得重复资助。

  五、城乡居民参保缴费时间有何规定?

  城乡居民医保实行按年度一次性缴费,每年9月1日至12月31日缴纳下一年度城乡居民医保费,逾期不予受理。

  六、城乡居民如何办理参保登记手续?

  1、首次参保。原则上以家庭为单位参保缴费。首次参保应携带以下资料:

  ①本人或代理人身份证(或户口簿)原件;

  ②个人登记照片。

  到居住地所在的村(社区)或街道、乡(镇)场人社服务中心办理参保登记手续,并填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》。

  2、已参保续保。城乡居民此前已参加原城镇居民医保和原新农合的,视同已参保。续保时不再办理参保登记手续,可直接缴费。

  3、学生(幼儿)参保。在校学生、园(所)幼儿由所在学校、园(所)负责办理参保登记手续,以学校、园(所)为单位统一组织填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》。

  七、新生儿如何办理参保登记手续?

  新生儿父母任意一方参加市内基本医疗保险并按规定缴费的,可由代理人携带以下资料办理参保登记手续:

  ①新生儿户口簿;

  ②《出生医学证明》;

  ③新生儿父母任意一方的社会保障卡或身份证。

  到参保地按规定办理城乡居民医保参保登记手续,填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》,免交出生当年度参保费用,当年参保不受缴费时间限制,下一年度应按规定在城乡居民缴费时间内办理参保缴费。

  八、参保居民登记信息错误如何办理变更手续?

  城乡居民参保登记信息错误,应携带以下资料办理变更手续:

  ①携带户口簿或身份证;

  ②参保居民姓名(或身份证号、银行账号、人员类别)证明材料。

  到所在村(社区)、街道、乡(镇)场或其他参保登记机构申请登记信息变更。经审核,将需要变更的信息录入城乡居民医保信息系统,生成《城乡居民基本医疗保险信息变更登记表》交参保居民确认签字。

  九、参保居民缴费的方式有哪些?

  1、参保居民可持社会保障卡、身份证或参保登记时开具的《城乡居民基本医疗保险缴费通知单(个人)》到地税部门委托的金融机构直接缴费。

  2、参保居民可委托金融机构从社会保障卡或地税部门指定的金融机构存折(卡)中代扣代缴。

  3、参保居民个人缴费可由村(社区)、学校、园(所)集中代收代缴。

  4、参保居民可在地税部门办税服务厅直接缴纳。

  5、参保居民可通过电子税务局、自助办税机、手机APP等缴费方式缴纳。 


第二部分   医疗待遇


  十、城乡居民参保后享受待遇的时间有何规定?

  1、参保居民享受城乡居民医保待遇时间为次年1月1日至12月31日。

  2、在校学生享受城乡居民医保待遇时间为当年9月1日至次年8月31日。在校学生在参保学年结束未继续上学或就业的,待遇享受时间延长至当年12月31日。

  3、新生儿从其出生之日起至当年12月31日享受城乡居民医保待遇。

  十一、城乡居民参保后可享受哪些医保待遇?

  参加城乡居民医保并按规定缴费的城乡居民,可享受门诊医疗待遇和住院医疗待遇。其中:

门诊医疗待遇包括门诊统筹待遇、门诊特殊慢性病待遇和门诊重症疾病待遇;住院医疗待遇包括疾病住院待遇、门诊视同住院待遇、生育住院待遇。

  十二、医疗费用报销支付的主要依据和方式有何规定?

  参保居民在定点医疗机构门诊、住院医疗发生的医疗费用,由城乡居民医保基金按照湖北省基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施服务设施范围和支付标准目录(以下简称三目录)规定以及《孝感市城乡居民基本医疗保险实施办法》和《孝感市城乡居民基本医疗保险实施细则》确定的相关支付标准支付。

  门诊和住院医疗费用设有起付线标准的,在起付线标准及以下的有个人支付;在起付线标准以上的,由城乡居民医保基金按比例支付,直至年度最高支付限额。

  十三、门诊统筹待遇标准是多少?

  参保居民在定点医疗机构发生的符合三目录规定的门诊医疗费用,不设起付线标准,城乡居民医保基金按50%的比例支付,一个年度累计最高支付限额为300元,且要符合以下规定:

  1、在定点社区卫生服务站、村卫生室(所)就医的,每人每天最高支付限额为15元(含按规定支付的一般诊疗费)。

  2、在定点二级医疗机构、社区卫生服务中心及乡镇卫生院就医的,每人每天最高支付限额为25元(含按规定支付社区卫生服务中心、乡镇卫生院的一般诊疗费)。

  十四、结核病门诊医疗享受什么待遇?

  参保居民患结核病在结核病定点防治机构发生的门诊治疗费用,城乡居民医保基金按50%的比例支付,其中一般结核病每一规范疗程最高支付1500元,患耐多药结核病总疗程(24个月)最高支付10000元。

  十五、门诊特殊慢性病有哪些?最高支付限额是多少?

  参保居民患以下门诊特殊慢性病,经医保经办机构审核确认后,一个年度内,其治疗发生的符合三目录规定的门诊医疗费用,不设起付线标准,城乡居民医保基金按50%的比例支付,年度累计最高支付限额如下:

  (一)高血压Ⅱ期以上、慢性阻塞性肺气肿、子宫内膜异位症为800元;

  (二)冠心病、肺心病、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、中风后遗症为1200元;

  (三)糖尿病(合并并发症)、帕金森综合症、癫痫、肝硬化为1600元。

  参保居民患两种及以上门诊特殊慢性病的,支付限额按其中最高一种门诊特殊慢性病病种限额标准执行。

  十六、门诊重症疾病病种有哪些?待遇如何?  

  门诊重症疾病病种包括:重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)、银屑病(泛发型)、溃疡性结肠炎、克罗恩病(克隆病)、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、lgA肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)、肾病综合症(微小病变除外)、儿童生长发育障碍、恶性肿瘤(非放化疗)、器官移植(非抗排斥治疗)、慢性肾功衰(非透析治疗)等其他经住院治疗仍需按疗程进行治疗的复杂、疑难重症疾病。

  经审批的门诊重症疾病,一个年度内,治疗门诊重症疾病发生的符合三目录规定的门诊医疗费用,超过600元起付线标准以上部分,城乡居民医保基金按50%的比例支付,年度累计最高支付限额为3万元。

  参保居民患两种及以上门诊重症疾病的,年度累计最高支付限额不变。

  十七、纳入门诊重症疾病范围的恶性肿瘤非放化疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、器官移植非抗排斥治疗的门诊医疗费用包括哪些?

  ①恶性肿瘤治疗导致并发症使用升白细胞、升血小板、护肝、护胃、镇吐的对症治疗药物费用,确定治疗方案必需的检查项目费用,恶性肿瘤使用中药、西药和针灸的镇痛治疗费用;

  ②慢性肾功能衰竭的对症治疗药物费用,确定治疗方案和评估治疗效果的必需检查项目费用,慢性肾功能衰竭和透析所致并发症使用抗高血压药、促红细胞生成类药、纠正水电解质紊乱类药治疗费用;

  ③器官移植后治疗并发症的抗高血压药、升白细胞药、抗病毒药(限合并病毒感染者)费用,确定和调整治疗方案、监测药物毒性反应的必需检查费用。

  十八、疾病住院待遇支付有何规定?

  (一)参保居民一个年度内因病住院发生三目录规定的甲类医疗费用,城乡居民医保基金按以下办法支付:

  1、市内一级医疗机构、惠民医院住院起付线标准为200元,起付线标准以上的医疗费用按85%的比例支付;

  2、市内二级医疗机构(含三级专科医疗机构和按二级综合医疗机构医疗服务项目指导价格收费的三级综合医疗机构)住院起付线标准为400元,起付线标准以上的医疗费用按75%的比例支付;

  3、市内三级医疗机构住院起付线标准为800元,起付线标准以上的医疗费用按60%的比例支付;

  4、转市外医疗机构住院起付线标准为1200元,起付线标准以上的医疗费用按50%的比例支付。

  (二)参保居民住院(含门诊重症治疗)使用三目录规定的乙类药品和乙类诊疗项目产生的医疗费用,先由个人自付10%,余下部分再按甲类医疗费用报销比例报销。

  (三)参保居民使用《湖北省特殊药品基本医疗保险支付管理办法(试行)》(鄂人社发〔2017〕50号)规定的特殊药品,先由本人承担20%的费用,余下部分按乙类药品支付比例支付。

  (四)参保居民门诊重症就医和住院发生的中医适宜技术、中草药费用以及与家庭医生签约的参保居民在基层一级医疗机构住院发生的医疗费用,城乡居民医保基金分别在基层一级医疗机构支付比例基础上提高5%支付。

  (五)参保居民在定点医疗机构间双向转诊,医疗过程未中断的只承担一次起付线标准费用,起付线标准按高级别医疗机构执行。

  十九、精准扶贫建档立卡贫困人员疾病住院待遇如何?

  精准扶贫建档立卡贫困人员除应遵守一般居民疾病住院规定外,其在统筹区域内及经批准转诊到统筹区域外定点医疗机构住院治疗,不承担起付线标准费用,其符合三目录规定的医疗费用支付比例:市内一级医疗机构为90%、市内二级医疗机构(含三级专科医疗机构和按二级综合医疗机构医疗服务项目指导价格收费的三级综合医疗机构)为85%、市内三级医疗机构为65%、转市外医疗机构为55%。

  二十、哪些疾病可享受门诊视同住院待遇?待遇如何?

  ①恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗发生的符合三目录规定的门诊医疗费用,享受视同住院待遇。一个年度内,其门诊和住院医疗费用个人只承担一次起付线标准费用,起付线标准按门诊治疗主体医疗机构所对应的疾病住院起付线标准确定,其门诊医疗费用,按门诊治疗主体医疗机构所对应的疾病住院支付比例支付。

  ②在二级以上综合医疗机构开展日间手术发生的符合三目录规定的门诊医疗费用,可享受视同住院待遇。其门诊医疗费用,起付线标准按门诊治疗主体医疗机构所对应的疾病住院起付线标准确定,支付比例按门诊治疗主体医疗机构所对应的疾病住院支付比例支付。

  二十一、纳入视同住院范围的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗的门诊医疗费用包括哪些?

  ①恶性肿瘤放射治疗、化学治疗,内分泌抗肿瘤治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗、靶向药品治疗发生的门诊医疗费用;

  ②慢性肾功衰腹膜透析、血液透析、结肠透析药物、治疗项目和耗材的费用;

  ③器官移植后抗排斥治疗的免疫抑制药物、改善脏器功能或提高血药浓度辅助药物费用。

  二十二、纳入视同住院范围的日间手术包括哪些疾病?

  纳入视同住院范围的日间手术包括:肛瘘、下肢静脉曲张、腹股沟疝、乳腺良性肿瘤、腰椎间盘突出症、先天性肌性斜颈、腱鞘囊肿、腘窝囊肿、多指、趾畸形、肾结石、输尿管结石、结肠息肉、直肠息肉、卵巢良性肿瘤、卵巢非肿瘤性囊肿、输卵管积水、输卵管系膜囊肿、慢性扁桃体炎(儿童)、脐窦、翼状胬肉、难治性青光眼、老年性白内障、先天性耳前瘘管、慢性化脓中耳炎、会厌良性肿瘤、声带息肉等疾病。

  二十三、生育住院有何待遇?  

  参保居民因流产、引产及符合计划生育政策分娩发生的住院医疗费用,城乡居民医保基金按疾病住院待遇支付规定限额支付。最高支付限额标准如下:

  (一)流产500元;

  (二)自然分娩、引产等1500元;

  (三)剖宫产2500元。

  参保居民住院分娩期间出现产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞等严重分娩并发症的,其住院医疗费用按疾病住院待遇支付规定支付,不受上述限额限制。

  二十四、哪些疼痛性疾病纳入了医保支付管理?

  ①脊柱相关性疼痛,包括腰椎病、颈椎病及其他原因引起的头、颈、背、腰部的疼痛;

  ②神经病理性疼痛,包括带状疱疹神经痛、三叉神经痛、肋间神经痛、糖尿病神经痛、会阴痛及其他顽固性神经痛;

  ③关节软组织疼痛,包括肩关节周围炎、膝关节骨关节炎、棃状肌损伤综合症、面肌痉挛疼痛;

  ④缺铁性疾病引起的头痛;

  ⑤晚期癌症性疼痛及其他不明原因疼痛等

  在二级及以上定点医疗机构住院,实行病种准入和临床路径管理,其支付管理办法另行制定。

  二十五、无第三方责任的意外伤害有什么待遇?

  参保居民因外来的、突发的、非本意的、非疾病引发的身体意外受伤发生的住院医疗费用,纳入城乡居民医保基金支付范围,一个年度最高支付限额为20000元。其具体支付与经办管理办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门另行制定。

  二十六、城乡居民医保基金的最高支付限额是多少?

  一个年度内城乡居民医保基金支付的参保居民门诊特殊慢性病、门诊重症疾病及住院医疗费用合并计算,每人每年最高支付限额为12万元。

  二十七、哪些费用不纳入城乡居民医保基金支付范围?

  下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)交通事故、医疗事故及应当由第三方支付的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在国外以及港、澳、台地区就医的;

  (五)违法犯罪、酗酒、自残、自杀的(精神病除外);

  (六)不符合三目录规定的;

  (七)有关法律法规和政策规定不予支付的其他费用。

      

 第三部分  就医与结算

 

  二十八、参保居民就医应区分医保定点和非定点医疗机构吗?

  应区分。参保居民应持社会保障卡在城乡居民医保定点医疗机构范围内选择就医。

  在非定点医疗机构住院(紧急抢救除外)发生的医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

  二十九、享受门诊统筹待遇有何管理规定?

  城乡居民医保门诊统筹实行签约服务管理,一个年度内,参保居民本着“自愿、就近、方便”的原则,自主选择一家二级及以下定点医疗机构签约,学生可由学校组织统一与定点医疗机构签约,其他未成年人由其监护人负责办理签约。签约实行一年一签定,中途不得变更。未按规定办理签约或在非签约医疗机构发生的门诊医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

  三十、参保居民如何申报门诊特殊慢性病、门诊重症疾病和视同住院待遇?

  城乡居民医保门诊特殊慢性病、门诊重症疾病实行申报审批及定点就医管理。参保居民患门诊特殊慢性病的,于每年11月1日至12月20日,向参保地经办机构申报审批;

  患门诊重症疾病和门诊视同住院疾病(恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗)可随时申报,按季审批。

  申报时须提供二级及以上定点医疗机构住院诊断资料(包括出院记录、诊断证明、申报疾病的相关检查检验报告等)。

  已享受原新型农村合作医疗门诊特殊慢性病待遇的参保居民,其门诊特殊慢性病病种在《实施细则》规定的门诊特殊慢性病病种以外的,参照《实施细则》规定的相近病种继续享受待遇。

  三十一、参保居民因病情需要转往外地(指孝感市以外,下同)医疗机构住院,如何办理转院手续?

  参保居民住院首诊应就近选择市内二级以下定点医疗机构住院就医,因病情需要转往市外(含省外,下同)就医的,应由市、县(市、区)具有转外就医审批权的定点医疗机构办理转院手续。其具体办理程序如下:

  (一)参保居民填写《孝感市城乡居民医保转诊转院申请表》;

  (二)定点医疗机构处置科室签署意见,医保管理科室审核盖章;

  (三)参保地医保经办机构核准后办理电子备案。参保居民因紧急抢救先行转院到市外就医的,须在5个工作日内补办转院手续。    

  三十二、参保居民未办理转院手续到外地医疗机构住院医疗,发生的医疗费用报销有何规定?

  参保居民未按规定报备或未按规定办理转诊转院手续自行到市外定点医疗机构住院就医的,经核查属实后,其发生符合三目录规定的住院医疗费用由城乡居民医保基金以市外医疗机构起付线标准按35%的比例支付。

  三十三、参保居民就医发生的医疗费用如何结算?

  参保居民在联网定点医疗机构就诊发生的医疗费用实行即时结算,只需缴纳个人自付部分的医疗费用后即可办理医保出院手续。

  三十四、哪些情况下参保居民就医发生的医疗费用可到医保经办机构结算?

  参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用因下列情况造成无法即时结算的,可由医保经办机构结算:

  (一)结算网络出现故障的;

  (二)意外伤害住院治疗的;

  (三)在未联网定点医疗机构住院治疗的;

  (四)因病情不能即时结算的。

  三十五、医保对参保居民因个人原因未在定点医疗机构前台即时结算而到医保经办机构结算的情况有何规定?

  参保居民因个人原因不在已联网定点医疗机构即时结算的,其医疗费用支付比例下调10%。

  三十六、参保居民报销医疗费用须携带哪些资料?

  参保居民在医保经办机构报销医疗费用,须携带下列资料:

  ①社会保障卡(未激活社会保障卡银行储蓄功能的,还应提供本人银行卡);

  ②住院原始发票(门诊特殊慢性病、门诊重症应提供门诊就医原始发票);

  ③出院记录;

  ④费用清单(需医院盖章);

  ⑤转诊(院)审批单;

  ⑥属生育费用的,除提供上述资料外,还须提供出生医学证明原件及复印件。

  三十七、医保经办机构如何支付参保居民报销的医疗费用?

  参保居民报销的医疗费用实行社会保障卡转账支付。无法转入的,可转入本人或家属银行结算账户。

 


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