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孝南区城乡居民医疗保险服务指南


时间:2017-12-22信息来源:孝南区人社局字体:[ ]视力保护色:

  一、参保范围:孝感市行政区域内除职工基本医疗保险范围以外的城乡居民(含原农合的参保对象),不受户籍限制。

  二、缴费标准:个人缴费标准为180元。特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人(二级以上)、严重精神障碍患者、经核定的计划生育特困家庭成员、精准扶贫建档立卡贫困人员由政府全额资助。

  三、参保登记:在街道、乡(镇)场人社中心、村(社区)、学校、园(所)办理参保登记;

  四、缴费时限:每年9月1日至12月31日缴纳下一年度城乡居民医保费,逾期不予受理。

  五、缴费方式:参保居民可持社会保障卡、身份证或参保登记时开具的《城乡居民基本医疗保险缴费通知单(个人)》到地税部门委托的金融机构或地税部门办税服务厅直接缴纳,可通过电子税务局、自助办税机、手机APP等缴费方式缴纳。

  六、城乡居民医疗保险待遇

  (一)待遇时间:次年1月1日至12月31日。新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇,下一年度应按规定办理参保缴费。

  (二)门诊统筹待遇:无起付线,报销比例50%,年度累计最高支付限额300元。在定点社区卫生服务站、村卫生室(所)就医的,每人每天最高支付限额为15元,在定点二级医疗机构、社区卫生服务中心及乡镇卫生院就医的,每人每天最高支付限额为25元(含按规定支付的一般诊疗费)。

  (三)门诊特殊慢性病待遇:无起付线,报销比例50%,年度累计最高支付限额:高血压Ⅱ期以上、慢性阻塞性肺气肿、子宫内膜异位症限额标准800元;冠心病、肺心病、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、中风后遗症限额标准1200元;糖尿病(合并并发症)、帕金森综合症、癫痫、肝硬化限额标准1600元;

  (四)门诊重症疾病待遇:取得门诊重症待遇资格的参保居民持社会保障卡、定点医疗机构门诊发票、处方到医保局办理结算,起付线标准600元,报销比例50%,年度累计最高支付限额30000元。

门诊重症疾病病种:重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)、银屑病(泛发型)、溃疡性结肠炎、克罗恩病(克隆病)、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、IgA肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)、肾病综合症(微小病变除外)、儿童生长发育障碍、恶性肿瘤(非放化疗)、器官移植(非抗排斥治疗)、慢性肾功衰(非透析治疗)等其他经住院治疗仍需按疗程进行治疗的复杂、疑难重症疾病的。参保居民患两种及以上门诊重症疾病的,年度累计最高支付限额不变。

  (五)门诊视同住院待遇

  起付线:门诊和住院医疗费用个人只承担一次起付线标准费用,起付线标准按门诊治疗主体医疗机构所对应的住院起付线标准确定。

  支付比例:按门诊治疗主体医疗机构所对应的住院支付比例标准确定。

  门诊视同住院范围:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗的门诊医疗费用包括:恶性肿瘤放射治疗、化学治疗,内分泌抗肿瘤治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗、靶向药品治疗发生的门诊医疗费用;慢性肾功衰腹膜透析、血液透析、结肠透析药物、治疗项目和耗材的费用;器官移植后抗排斥治疗的免疫抑制药物、改善脏器功能或提高血药浓度辅助药物费用。

  日间手术范围包括:肛瘘、下肢静脉曲张、腹股沟疝、乳腺良性肿瘤、腰椎间盘突出症、先天性肌性斜颈、腱鞘囊肿、腘窝囊肿、多指、趾畸形、肾结石、输尿管结石、结肠息肉、直肠息肉、卵巢良性肿瘤、卵巢非肿瘤性囊肿、输卵管积水、输卵管系膜囊肿、慢性扁桃体炎(儿童)、脐窦、翼状胬肉、难治性青光眼、老年性白内障、先天性耳前瘘管、慢性化脓中耳炎、会厌良性肿瘤、声带息肉等开展日间手术的疾病。

  (六)疾病住院、意外伤害住院及生育住院待遇

  (七)精准扶贫对象待遇:精准扶贫建档立卡贫困人员在统筹区域内及经批准转诊到统筹区域外定点医疗机构住院治疗,不承担起付线标准费用,其符合三目录规定的医疗费用支付比例:市内一级医疗机构为90%、市内二级医疗机构(含三级专科医疗机构和按二级综合医疗机构医疗服务项目指导价格收费的三级综合医疗机构)为85%、市内三级医疗机构为65%、转市外医疗机构为55%。

  六、经办管理

  (一)门诊慢性病、门诊重症申报审批

  门诊特殊慢性病申报时间:每年11月1日至12月20日

  门诊重症疾病和门诊视同住院疾病申报时间:可随时申报,按季审批。

  申报条件:须提供二级及以上定点医疗机构住院诊断资料(包括出院记录、诊断证明、申报疾病的相关检查检验报告等)、社会保障卡、《孝感市城乡居民门诊慢性病、门诊重症疾病和门诊视同住院疾病审批表》。

  (二)分级诊疗管理

  参保居民住院医疗应执行首诊、转诊制度。参保居民住院首诊应就近选择市内二级以下定点医疗机构住院就医,因病情需要转往市外(含省外,下同)就医的,应由市、县(市、区)具有转外就医审批权的定点医疗机构办理转院手续。其具体办理程序如下:参保居民填写《孝感市城乡居民医保转诊转院审核申请表》;定点医疗机构处置科室签署意见,医保管理科室审核盖章;参保地医保经办机构核准后办理电子备案。参保居民因紧急抢救先行转院到市外就医的须在5个工作日内补办转院手续。    

  参保居民因个人原因不在已联网定点医疗机构即时结算的,其医疗费用支付比例下调10%;

  参保居民未按规定报备或未按规定办理转诊转院手续自行到市外定点医疗机构住院就医的,经核查属实后,其发生符合三目录规定的住院医疗费用由城乡居民医保基金以市外医疗机构起付线标准按35%的比例支付。

  七、实施时间

  本指南内政策自2018年1月1日起执行;

  八、服务地址及电话

  服务单位:孝感市孝南区医疗保险局

  服务地址:孝感市长征一路57号

  服务电话:2835601  2835576  2835612


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